سلسلة الرنح: فحص الرنح - الظواهر والتصنيف وخارطة طريق تشخيصية عملية

نتناول اليوم موضوع فحص الرنح، وظواهره، وتصنيفه، وخارطة الطريق التشخيصية العملية. شكرًا لانضمامكم إلينا.

الدكتور بارت فان دي وارينبورغ: مرحباً أورلاندو، شكراً لاستضافتي. إنه لمن دواعي سروري حقاً أن أساهم في سلسلة البودكاست هذه [00:01:00] حول الرنح.

الدكتور أورلاندو بارسوتيني: بارت، لدينا أنواع مختلفة من الرنح، بما في ذلك، على سبيل المثال، الرنح المخيخي، والرنح الحسي، وأحيانًا مزيج من الاثنين. هل يمكنك أن تحدثنا عن منهجك السريري مع التركيز على فحص المشية والظواهر المرضية، من فضلك؟

الدكتور بارت فان دي وارينبورغ: بالتأكيد. يلاحظ العديد من مرضى أمراض المخيخ صعوبات في المشي كأولى الأعراض. ​​إذا رأيت مريضًا يعاني من ترنح في المشي، فعلينا أولًا التأكد من أن هذا الترنح ناتج عن خلل في المخيخ، وأعتقد أن الناس غالبًا ما يتصورون أن ترنح المشية المخيخي واسع النطاق.

لكن هذا في الواقع عنصر تعويضي يبدأ مفعوله لاحقًا في المرض. ومن المثير للاهتمام أن أعراض ترنح المشية تتغير أثناء تطور المرض. ففي المراحل المبكرة جدًا، قد يعاني المرضى من خلل في المشية الترادفية، وربما خطوة أولى مترددة بعض الشيء بعد التعافي.

وما يحدث بعد ذلك ليس العنصر الأساسي، بل التباين. التباين هو الكلمة المفتاحية، ويتجلى ذلك في تباين طول الخطوة وعرضها. يبدأ المريض بالانحراف عن الخط المستقيم إلى كلا الجانبين. وقد يتمتع بعضهم بسرعة مشي عالية نسبيًا. وهذا أمر مثير للاهتمام.

يمكنك أيضًا تجربة تغيير طريقة المشي. اطلب من المرضى، إذا لاحظت ذلك، أن يبطئوا قليلاً أو أن يؤدوا المشية الثنائية ببطء أكبر. ستلاحظ لاحقًا أن المشية العريضة أصبحت أكثر اتساعًا، وأن المشية أصبحت أبطأ. وأحيانًا يكون السبب هو تصلب الركبتين كآلية تعويضية.

إذن، نرى ديناميكيات ترنح المشية مع تقدم المرض، وهي متشابكة مع هذه الجهود التعويضية المتغيرة. وفي المرحلة التالية، سيحتاج المرضى إلى استخدام أجهزة مساعدة، وإلا سيسقطون بسبب صعوبات التوازن الشديدة. وكما ذكرت، أعتقد أنه يجب علينا استبعاد المصادر العصبية التشريحية الأخرى للترنح، والأسباب الحسية التي سنجري لها فحصًا حسيًا كاملًا، ونرى ما يحدث للمشي عند إغلاق العينين. نريد استبعاد نوع الترنح الجبهي، أو ما يُعرف بمصطلح أحدث، اضطراب المشية عالي المستوى، والذي نتوقع فيه صعوبات توازن غير متناسبة، غالبًا ما تترافق مع تغيرات إدراكية. وأخيرًا، أعتقد أن المنشأ الدهليزي وارد، حيث يعاني المرضى، بالإضافة إلى شكاوى مثل الدوار، من انحراف في المشية، عادةً إلى جانب واحد باستمرار.

وبعد ذلك، سنحتاج إلى البحث عن علامات إضافية متعلقة بالمخيخ خلال بقية الفحص. وأعتقد أن العديد منا، بصفتنا خبراء في اضطرابات الحركة، نبذل الكثير من الوقت والجهد في فحص حركات العين وأمراض المخيخ. فعلى سبيل المثال، من المتوقع أن نجد عدم استقرار في التثبيت البصري، وارتعاشات موجية مربعة، وحركات تتبع متقطعة، ورأرأة ناتجة عن حركة العين أو رأرأة هابطة، وحركات العين السريعة المفرطة.

ربما يمكنك سماع عسر التلفظ المخيخي، والكلام المتقطع، والعثور على كشف الطرف العلوي في شكل خلل في التناسق الحركي ورعشة مقصودة.

الدكتور أورلاندو بارسوتيني: بيرت، موضوع تصنيف الرنح ليس واضحاً دائماً، خاصةً لغير المتخصصين. هل يمكنك التحدث قليلاً عن تصنيف الرنح، من فضلك؟

الدكتور بارت فان دي وارينبورغ: هناك مئات الحالات التي قد تؤدي إلى الرنح، وأعتقد أنه بُذلت محاولات عديدة لتصنيف الرنح من منظور عملي أو بحثي. لكن اتضح أن هذا التصنيف معقد للغاية، وسرعان ما يصبح قديمًا. أنا شخصيًا أستخدم إطارًا بسيطًا جدًا يرشدني في تفكيري وعملي.

لذا، أُصنّف أنواع الرنح إلى ثلاث مجموعات رئيسية: الرنح المكتسب، والرنح الوراثي، والرنح التنكسي غير الوراثي، مثل ضمور الأجهزة المتعددة المخيخي. مع ذلك، أعتقد أن مجموعة دراسة اضطرابات الحركة التابعة لجمعية اضطرابات الحركة (MDS) قد بذلت جهدًا كبيرًا في حصر جينات الرنح المؤكدة فيما يخص الرنح الوراثي.

لكن لا يزال الكثير منا يستخدم المصطلحات القديمة، مثل SCA للإشارة إلى الرنح السائد. أعتقد أن هذا هو المقصود، ولكنني أود الإشارة إلى إطاري البسيط هذا كدليل إرشادي لما نفكر فيه ونتصرف به عند التعامل مع مريض يعاني من الرنح.

الدكتور أورلاندو بارسوتيني: بيرت، كما ذكرت، لدينا أنواع مختلفة من الرنح، منها المكتسب وراثيًا وغير الوراثي. لديّ سؤالان الآن: ما هي الخطة التشخيصية التي تقترحها لهذه الأنواع المختلفة من الرنح؟ وما أهمية الفحوصات التكميلية مثل التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، وتحليل السائل النخاعي، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، وذلك لتصنيف وتحديد أنواع الرنح المختلفة؟

الدكتور بارت فان دي وارينبورغ: نعم. أورلاندو، هذا صحيح.

بالنسبة للجزء الثاني، أعتقد أن جميع الفحوصات يجب أن تخدم غرضًا محددًا، وفي هذه الحالة، هو محاولة تشخيص حالة المريض. لذا، لا أستخدمها لأغراض التصنيف إلا في إطار بحثي، بما يتماشى مع اضطرابات الحركة الأخرى.

أعتقد أن التاريخ المرضي عاملٌ أساسي، وستُسهم عناصره بشكلٍ كبير في توجيه تشخيصنا التفريقي. لذا، فإن أمورًا مثل عمر بدء ظهور الأعراض أو سرعة تطورها، والتاريخ العائلي، والتاريخ الطبي، والأدوية المستخدمة حاليًا، وما إلى ذلك، تُعدّ بالغة الأهمية. وبشكلٍ عام، أعتقد أنه يجب علينا أن نضع في اعتبارنا أن الأسباب المكتسبة للترنح هي الأكثر شيوعًا.

وأكثر ما أستخدمه من هذه العناصر في التاريخ المرضي هو نوع تطور الحالة وسرعته. فإذا كانت الحالة حادة أو تحت الحادة، فمن المرجح أن يكون السبب مكتسبًا، وسيتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي. سيتم استبعاد الأدوية والأسباب الأيضية، والتحقق من وجود أورام في منطقة العجان، أو أمراض أخرى ذات منشأ مناعي، مع الأخذ في الاعتبار البريون، وما إلى ذلك.

أما ثاني تطور مثير للاهتمام من حيث الأعراض فهو ما إذا كان الرنح عرضيًا بحتًا. ففي هذه الحالة، يكون عدد التشخيصات التفريقية المتاحة محدودًا للغاية، إذ غالبًا ما يكون إما مرضًا مناعيًا ذاتيًا، مثل الأجسام المضادة لـ GAD أو CASPR2، أو مرضًا وراثيًا، مثل SCA27B أو 1A وغيرها.

أعتقد أن أصعب فئة هي الرنح التدريجي البطيء. وفي هذه الحالة، إذا كان لديك تاريخ عائلي، فسيكون ذلك مفيدًا للغاية، ويمكنك حينها الانتقال مباشرةً إلى التحليل الجيني. أما إذا لم يكن لديك تاريخ عائلي، فستبقى أمامك حالة الرنح التدريجي البطيء المتقطع. وعندها ستظل أمامك مجموعة واسعة من الحالات التي تشمل المجموعات الثلاث التي ناقشناها للتو.

وأعتقد أنه في هذه الحالة، سنبدأ أيضًا بطلب إجراء فحص الرنين المغناطيسي، لاستبعاد الأمراض المكتسبة والبحث عن أدلة تشير إلى حالة نادرة محددة. سنجري بعض فحوصات الدم البسيطة لاستبعاد الأسباب المكتسبة مثل مضادات GAD والفيتامينات، وما إلى ذلك. ثم سنجري أيضًا فحصًا جينيًا لهذه المجموعة من حالات الرنح العرضي البطيء التطور.

وهنا نريد التأكد من إمكانية فحص الجينات التي تحتوي على تكرارات متوسعة كآلية للطفرات. هذه هي أكثرها شيوعًا، [00:09:00] وأعتقد أن معظم المختبرات لا تزال تجري هذا الفحص بشكل منفصل. لذا، ما تطلبه هو التأكد من أن المختبر يجري فحصًا لهذه التكرارات المتوسعة.

سيتغير هذا الوضع إذا توفرت لدينا جميعًا إمكانية الوصول إلى تقنية التسلسل طويل القراءة في المستقبل. إذا كانت نتائج فحص التكرارات سلبية، فيمكنك أيضًا البحث عن جينات الرنح الأخرى غير المتكررة إذا توفرت لديك إمكانية الوصول إلى منصات التسلسل من الجيل التالي. وإذا كانت نتائج فحص الجينات سلبية، فأعتقد أن الخطوة التالية هي النظر فيما إذا كان مريضك المصاب بالرنح البطيء التقدم والمتقطع قد يكون مصابًا بنوع فرعي مخيخي من ضمور الأجهزة المتعددة. وأعتقد أن معايير جمعية متلازمة خلل التنسج النخاعي لعام 2022 مفيدة جدًا للاطلاع عليها، لأنها ستساعدك في عملية التشخيص لتحديد ما إذا كان مريضك مصابًا بالفعل بضمور الأجهزة المتعددة المؤكد سريريًا أو المحتمل. وإذا لم يكن الأمر كذلك، فسيكون تشخيصك النهائي المؤقت هو الرنح المتقطع الذي يظهر في مرحلة البلوغ، أو المصطلح الأقدم، الرنح مجهول السبب الذي يظهر في مرحلة متأخرة (ILOCA).

وأعتقد أنه من الضروري متابعة هؤلاء المرضى، لأنه ستظهر جينات جديدة، وقد يكون من المفيد إعادة فحصهم. وأعتقد أن الاكتشاف الحديث نسبياً لجين SCA27B يُعد مثالاً جيداً، لأنه يفسر الآن العديد من المرضى الذين كنا نصنفهم سابقاً على أنهم مصابون بـ ILOCA. وأعتقد أنه يجب أن تدرك أن المرضى قد يتحولون إلى MSAC، وهناك أيضاً سببٌ لإبقائهم تحت المتابعة.

الدكتور أورلاندو بارسوتيني: حسنًا يا بارت، لديّ الآن أحد أصعب الأسئلة لك. في العصر الجديد للتكنولوجيا والذكاء الاصطناعي، ومع ازدياد توفر الاختبارات الجينية، هل تعتقد أن المهارات السريرية ستظل لها دور في تقييم المرضى؟ 

الدكتور بارت فان دي وارينبورغ: نعم، بالتأكيد. سؤال صعب يا أورلاندو، لكن إجابتي واضحة. نعم. أعلم أن هناك من يروجون لاستراتيجية تحديد النمط الجيني أولاً. أنا شخصياً لست من مؤيدي هذه الاستراتيجية. أؤمن بشدة بضرورة وجود نمط ظاهري جيد ودقيق ومؤكد قبل البدء بدراسة علم الوراثة. والسبب هو أن الاختبارات الجينية غالباً ما تكشف عن متغيرات ذات دلالة غير معروفة.

وإذا كان لديك نمط ظاهري غير مؤكد في البداية، ويختلف اختلافًا كبيرًا عن جيناتك، فأنت في ورطة. لذا أعتقد أن تحديد نمط ظاهري دقيق منذ البداية هو المفتاح. والجانب الآخر الذي أود ذكره هو ما نسميه تحديد النمط الظاهري العكسي. فإذا حصلت على نتيجة اختبار جيني، عليك التأكد من إمكانية مطابقتها مع النمط الظاهري للمريض.

سريريًا أو شعاعيًا. ولذلك، من الضروري إجراء فحص شامل، لأن العديد من حالات الرنح تظهر مصحوبة بأعراض أخرى غير الرنح. على سبيل المثال، الرنح المصحوب باعتلال عصبي أو تشنج أو خلل التوتر العضلي. وهذه الأعراض غير الرنحية قد تكون مفيدة جدًا في التمييز بين الحالات وتساعد في عملية تحديد النمط الظاهري العكسي.

من جهة أخرى، أعتقد أن الذكاء الاصطناعي القائم على التعلم الآلي سيصبح ركيزة أساسية في عملنا، سواءً في المجال السريري أو العلمي. فعلى سبيل المثال، نشهد اليوم استخدام التعلم الآلي في تحليل اضطرابات المشي والكلام، مما يُمكّن من قياس حالة المرض وتطوره بشكل موضوعي وتتبعها بدقة.

ويمكننا تطبيق ذلك في التجارب السريرية الناشئة. لذا، من المؤكد أن هناك مكانًا للذكاء الاصطناعي والتعلم الآلي في نهجنا لعلاج الرنح في العيادات، وفي بيئة البحث، حيث سيكون له دورٌ هامٌ إلى جانب الأطباء والعلماء.

الدكتور أورلاندو بارسوتيني: حسنًا. أنا سعيد جدًا بإجابتك. نقترب من نهاية مقابلتنا. والآن، ما هي الرسالة الرئيسية لمستمعينا؟

الدكتور بارت فان دي وارينبورغ: خلاصة القول بالنسبة لي هي: حافظ على مهاراتك السريرية. قم بإجراء فحص عصبي شامل للمريض، واحرص على تحديد المنشأ المخيخي لاضطراب الحركة الذي تواجهه. راقب مشيته. تذكر أن ترنح المشية سمة ديناميكية، وراقب العناصر التعويضية.

على سبيل المثال، عند تعديل سرعة المشية المطلوبة من المريض، فإنني أتعلم بنفسي أيضًا. والجميل في الأمر يا أورلاندو أنني ما زلت أتعلم. لذلك، كنتُ أُجري تعديلات على أسلوبي في أخذ التاريخ العصبي وإجراء الفحص. فعلى سبيل المثال، قبل بضع سنوات، تم اكتشاف أن جين متلازمة CANVAS، وهي متلازمة رنح الدماغ واعتلال الأعصاب وفقدان المنعكس الدهليزي، عبارة عن توسعات في RFC1. وبناءً على هذه الأوصاف الظاهرية، كنتُ أضيف سؤالًا عن السعال المزمن إلى التاريخ المرضي، وأضيف أيضًا اختبارات النبض إلى الفحص.

إذن، الرسالة الثانية هي: لا تتوقف عن التعلم.

الدكتور أورلاندو بارسوتيني: ممتاز. شكرًا لك يا بارت على مشاركة هذه المعلومات القيّمة، وشكرًا لمستمعينا على انضمامهم إلينا. نأمل أن تساعدكم هذه الحلقة في التعامل مع مرضى الرنح بثقة أكبر وبأسلوب أكثر فعالية.