سلسلة الرنح: أنماط التصوير العصبي التي لا ينبغي إغفالها في الرنح

الدكتور مالكو روسي: أهلاً أورلاندو. شكراً لاستضافتكم لي.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: شكراً لك يا مالكو. مالكو، هذا هو سؤالي الأول لك، عندما تقوم بمراجعة صور الرنين المغناطيسي لمريض مصاب بالرنح لأول مرة، ما هي العناصر الأساسية التي تقوم بتقييمها بشكل منهجي لدى هؤلاء المرضى؟

الدكتور مالكو روسي: أول ما أفعله هو تقييم المخيخ. أُحدد ما إذا كان هناك ضمور مخيخي، وإذا كان الأمر كذلك، فهل هو ضمور شامل أم يتبع نمطًا محددًا، مثل إصابة الدودة المخيخية أو نصفي الكرة المخيخية بشكل رئيسي. أفحص المخيخ دائمًا في المستويات المحورية والإكليلية والسهمية.

لذا، يُعدّ ضمور الدودة المخيخية، وخاصةً ضمور الجزء العلوي منها، مفيدًا للغاية في عملية التشخيص. في بعض المرضى، يبدو حجم المخيخ طبيعيًا في التصوير التقليدي. لذلك، في هذه الحالات، وعند توفره، يُمكن أن يُساعد التصوير بالرنين المغناطيسي الحجمي T1 في تأكيد عدم وجود ضمور واضح في المخيخ أو الكشف عن نقص طفيف في حجمه. وهذا ذو أهمية خاصة لأن ليس كل أسباب الرنح تُظهر ضمورًا في المخيخ، خاصةً في المراحل المبكرة من المرض. لذا، من المهم جدًا أيضًا تقييم السويقات المخيخية. يُمكن أن يُشير ضمور السويقات المخيخية العلوية إلى أسباب مُحددة، وقد تُظهر السويقات العلوية والوسطى والسفلية فرط إشارة T2 أو فرط إشارة التوهج، مما قد يكون مفيدًا جدًا في بعض أسباب الرنح.

لذا، عندما يكون ضمور المخيخ موجودًا، غالبًا ما يكون منتشرًا وغير محدد، مما يحد من قيمته التشخيصية في الممارسة السريرية. لهذا السبب، أقوم بتقييم شامل لتشوهات التصوير بالرنين المغناطيسي الإضافية خارج نطاق المخيخ، مثل جذع الدماغ والعقد القاعدية والجسم الثفني والمناطق القشرية. بالإضافة إلى أنماط الضمور، أبحث بدقة عن تشوهات الإشارة المصاحبة، سواءً كانت فرط إشارة أو نقص إشارة، والتي قد توفر أدلة تشخيصية مهمة، فضلًا عن أي سمات تصوير مميزة تشير إلى أسباب محددة. بعبارة أخرى، في المرضى الذين يعانون من الرنح، يجب أن يتبع تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي نهجًا منظمًا قائمًا على الأنماط بدلًا من التركيز فقط على حجم المخيخ.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: حسنًا، في الممارسة السريرية اليومية، غالبًا ما يكون ضمور المخيخ في حالات الرنح المخيخي منتشرًا وغير محدد. ومن أصعب الحالات تلك التي يكون فيها ضمور المخيخ طفيفًا أو حتى غائبًا. سؤالي هو: ما هي خصائص التصوير المخيخي التي تجدها الأكثر فائدة في الممارسة اليومية لتقييم هؤلاء المرضى؟

الدكتور مالكو روسي: من العلامات التصويرية للمخيخ التي أجدها مفيدة بشكل خاص في الممارسة السريرية اليومية التغيرات التي تطرأ على سيقان المخيخ. يُعد فرط إشارة السويقة المخيخية الوسطى سمة معروفة لمتلازمة ترنح المخيخ المرتبطة بمتلازمة إكس الهشة، ويمكن ملاحظته أيضًا في ضمور الأجهزة المتعددة من النوع ج. كما يُلاحظ فرط إشارة السويقة المخيخية العلوية لدى ما يصل إلى 60% من مرضى ترنح المخيخ النخاعي من النوع 27 ب. يُعد هذا سببًا شائعًا لترنح المخيخ المتأخر، سواء كان متفرقًا أو وراثيًا، مع سمات نموذجية تشمل الظهور بعد سن 45، ورأرأة هابطة، وتفاقم الأعراض بشكل دوري، وتفاقم الأعراض مع الكافيين. من المهم ذكره أن ترنح المخيخ النخاعي من النوع 27 ب قابل للعلاج، حيث يستجيب العديد من المرضى لدواء 4-أمينوبيريدين. لذا، فإن التشخيص المبكر لهذا الاضطراب بالغ الأهمية.

كذلك، تجدر الإشارة إلى أن ضمور الدودة المخيخية العلوية قد يكون مفيدًا. مع أن هذه السمة تُلاحظ في بعض الأسباب الشائعة للرنح، مثل رنح فريدريك، والرنح المخيخي النخاعي، وكذلك في التنكس المخيخي الكحولي، إلا أنها تُعد سمة كلاسيكية لمتلازمة الرنح المخيخي النخاعي الحاد المرتبط بالعمر (ARSACS)، خاصةً عند اقترانها بنتائج التصوير بالرنين المغناطيسي النموذجية الأخرى لهذه المتلازمة، مثل انخفاض شدة الإشارة في مقاطع الجسر الدماغي الثنائية، وتضخم الجسر. وكما ذكرتَ يا أورلاندو، فإن العديد من أسباب الرنح تُظهر ضمورًا مخيخيًا منتشرًا وغير محدد. وفي بعض الحالات، قد يكون الضمور المخيخي طفيفًا أو حتى غائبًا، خاصةً في المراحل المبكرة من المرض، كما هو الحال في رنح فريدريك.

كذلك في حالات الرنح المصاحب لنقص فيتامين (هـ) في مرحلة البلوغ [00:06:00]، ومرض ألكسندر، وفي العديد من حالات الشلل التشنجي الوراثي التي تجمع بين الشلل التشنجي السفلي والرنح. في هذه الحالات، يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري العنقي مفيدًا جدًا لتقييم ضمور الحبل الشوكي. لذا، لهذا السبب، أقوم بشكل روتيني بتقييم أنماط الضمور خارج المخيخ، بما في ذلك جذع الدماغ والعقد القاعدية. على سبيل المثال، يشير الضمور المشترك للنواة العدسية والجسر وسويقات المخيخ الوسطى إلى ضمور الأجهزة المتعددة من النوع ج، بينما تُعدّ أنماط ضمور الدماغ المتوسط ​​سمة مميزة للشلل فوق النووي المترقي من النوع ج.

بالإضافة إلى الضمور، فإن تشوهات الإشارة، بما في ذلك فرط الكثافة في جذع الدماغ، والحبل الشوكي، والعقد القاعدية، والجسم الثفني، والنواة الزيتونية السفلية، أو المادة البيضاء المخيخية، غالباً ما توفر أدلة تشخيصية حاسمة، خاصة في المراحل المبكرة من مسار المرض.

من الأمثلة الكلاسيكية علامة "الكعكة المتقاطعة الساخنة" [00:07:00]. تُعدّ هذه العلامة شديدة الخصوصية لمرض ضمور الأجهزة المتعددة من النوع C، بنسبة خصوصية تتراوح بين 98 و99%، لكن حساسيتها محدودة، إذ تتراوح بين 45 و70%. لذا، من المهم الإشارة إلى أن هذه العلامة ليست علامة مميزة للمرض، فقد تم الإبلاغ عنها في العديد من الحالات الأخرى، بما في ذلك العديد من أنواع ضمور المخيخ النخاعي مثل SCA 34، بالإضافة إلى أسباب الرنح المناعية أو المصاحبة للأورام، والالتهابية، والوعائية، والمعدية. يعكس هذا التداخل آليات فيزيولوجية مرضية مشتركة، تشمل تنكس الخلايا العصبية الجسرية والألياف الجسرية المخيخية المستعرضة مع سلامة نسبية للسقيفة الجسرية والسبيل القشري النخاعي. كما تم الإبلاغ عن التنكس والتليف الدبقي.

وبناءً على ذلك، ونظرًا لتعدد التشخيصات التفريقية لعلامة "الكعكة المتقاطعة الساخنة"، [00:08:00] فإن وجود هذه العلامة يتطلب ربطًا سريريًا يأخذ في الاعتبار عمر بدء ظهور الأعراض، وتطور المرض، والسمات السريرية السائدة، ونتائج التحاليل المخبرية، بالإضافة إلى نتائج التصوير الإضافية. مع ذلك، ينبغي أن يبقى ضمور الأجهزة المتعددة (MSA) ضمن التشخيص التفريقي المحتمل ما لم يُستبعد تمامًا.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: واضح جدًا يا مالكو. وعلامات مالكو، مثل علامة الصليب الساخن أو ارتفاع ضغط الدم في السويقة الدماغية الوسطى، معروفة جيدًا، كما ذكرتَ سابقًا. لكن السؤال الأهم هنا، على الأرجح، هو: كيف تستخدم هذه النتائج في اتخاذ القرارات السريرية في الواقع العملي؟ هل يمكنك التحدث أكثر قليلًا؟

الدكتور مالكو روسي: نعم يا أورلاندو. أستخدم علامات التصوير بالرنين المغناطيسي هذه كدلائل وليست كنقاط تشخيصية نهائية. تساعدني نتائج مثل علامة "الكعكة المتقاطعة" أو فرط إشارة السويقة المخيخية الوسطى في تضييق نطاق التشخيص التفريقي وإعطاء الأولوية لبعض الأسباب، ولكن لا ينبغي تحليلها بمعزل عن غيرها. في ممارستي السريرية، أحاول دمج نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي مع النمط الظاهري، مثل عمر بدء المرض، ومسار تطوره، ووجود مظاهر سريرية محددة كعلامات اضطراب حركة العين، أو العلامات الهرمية، أو اضطرابات الحركة المصاحبة.

أعتقد أن بعض أنماط التصوير تساعدني في توجيه الخطوة التشخيصية التالية بدلاً من تقديم تشخيص نهائي بمفردها. على الرغم من أن بعض علامات التصوير بالرنين المغناطيسي تتميز بدرجة عالية من الخصوصية عند وجودها، إلا أن حساسيتها غالباً ما تكون محدودة، خاصة في المراحل المبكرة من المرض، مما يعني أنه يجب دائماً تفسيرها في سياق سريري. يبدأ نهجي التشخيصي بتحليل دقيق وفحص عصبي، وهو ما يوفر أحياناً، لدى العديد من مرضى الرنح، دليلاً تشخيصياً قوياً للغاية.

بناءً على هذا التقييم الأولي، عادةً ما أضع قائمة مختصرة بالتشخيص التفريقي، ثم يساعدني التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ على تحسين هذه القائمة وتضييق نطاقها. ويُوجّه الجمع بين السمات السريرية والتصويرية إجراء الفحوصات المخبرية المُستهدفة. على سبيل المثال، قياس مستوى ألفا-فيتوبروتين، الذي يرتفع عادةً في ترنح توسع الشعيرات الدموية وبعض أنواع الترنح المصحوب بخلل في وظيفة العصب المحرك للعين. كما يُمكن قياس مستوى فيتامين (هـ)، الذي يُمكن أن يكون مفيدًا أيضًا في عملية التشخيص. ويؤثر التصوير العصبي أيضًا بشكل مباشر على استراتيجية الفحص الجيني التي أتبعها.

بناءً على نمط التصوير العصبي السريري، قد أُعطي الأولوية لاختبار تكرار التوسعات الجينية، بدلاً من تسلسل الإكسوم. على سبيل المثال، [00:11:00] فرط إشارة السويقة المخيخية العلوية، عند اقترانه بنمط ظاهري مُطابق، يُثير شكوكًا قوية بشأن رنح SCA 27 B، وهو رنح ناتج عن تكرار التوسعات الجينية. وعندها يجب إجراء تأكيد مُوجّه. فرط إشارة السويقة المخيخية الوسطى في رنح يبدأ في مرحلة البلوغ مصحوبًا برعاش حركي يدفعني إلى التفكير في مرض فريدريك. اضطراب تكرار التوسعات الجينية الآخر، بالإضافة إلى وجود علامة "الكعكة المتقاطعة الساخنة"، يدفعني أولاً إلى التفكير في ضمور الأجهزة المتعددة من النوع C، لكنني أدرس أيضًا احتمالات أخرى مثل SCA 34 أو الرنح المناعي، بما في ذلك الأجسام المضادة لـ homer-3 أو الأجسام المضادة لبروتين Kelch-like 11، وذلك اعتمادًا على سبب المرض والسمات السريرية المصاحبة. باختصار، تكون علامات التصوير العصبي أكثر فعالية عند دمجها مع الصورة السريرية واستخدامها لتوجيه استراتيجية تشخيصية منطقية ومتدرجة [00:12:00].

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: شكرًا لك يا مالكو. بالنسبة للسؤال التالي تحديدًا، فأنا مهتم جدًا بهذا الموضوع. بعض العلامات التصويرية تشبه أشكال الحيوانات، وهي سهلة التذكر. هل يمكنك ذكر بعض الأمثلة، وكيف تستخدم هذه العلامات في الممارسة السريرية دون أن تؤثر على تشخيصك؟

الدكتور مالكو روسي: نعم، قد يُعاني كلٌّ من أطباء الأعصاب وأطباء الأشعة العصبية أحيانًا من ظاهرة الباريدوليا البصرية، وهي ميلٌ إلى إدراك أشكالٍ ذات دلالة، غالبًا ما تكون حيوانات أو وجوهًا، ضمن أنماط بصرية عشوائية أو غامضة. وقد مررتُ بهذه التجربة قبل بضع سنوات عندما طلب مني أحد الأطباء المقيمين تقييم صورة رنين مغناطيسي لمريضٍ يُعاني من ترنح مخيخي وفرط إشارة أحادي الجانب في المخيخ.

للوهلة الأولى، ذكّرتني الآفة [00:13:00] على الفور بالروبيان، لذا فقد سبق وصف علامة الروبيان، وهي عبارة عن آفة أحادية الجانب في المادة البيضاء للمخيخ تُحيط بالنواة المسننة. تُعد هذه العلامة مؤشرًا موثوقًا به على اعتلال الدماغ متعدد البؤر المترقي لدى المرضى الذين يعانون من ترنح مخيخي سريع التطور، وقد خضع المريض للتقييم.

وتم تشخيص إصابته في النهاية باعتلال دماغي متعدد البؤر مترقي بناءً على خصائص المرض ونتائج الفحوصات المخبرية. ومن الأمثلة الأخرى على العلامات التصويرية التي تشبه أشكال الحيوانات علامة السرطان الموصوفة في SCA 48، والتي تتميز بزيادة شدة الإشارة في النواة المسننة في التصوير بالرنين المغناطيسي T2، وضمور نصف الكرة المخيخية الخلفي الجانبي السائد.

كما تظهر علامة الشرغوف، التي تُشير إلى ضمور ملحوظ في النخاع المستطيل والحبل الشوكي العنقي [00:14:00] مع سلامة نسبية للجسر. تُعد هذه العلامة من العلامات النموذجية لمرض ألكسندر الذي يبدأ في مرحلة البلوغ، ويرتبط وجه الباندا العملاقة عادةً بمرض ويلسون. وهي حالة قد يُعاني فيها بعض المرضى من ترنح، ولكن تم الإبلاغ عنها أيضًا في حالات الترنح الناجم عن دواء إيزونيازيد.

في هذا النوع المخيخي من الشلل فوق النووي المترقي، تُظهر أنماط ضمور الدماغ المتوسط، مثل علامة الطائر الطنان وعلامة الفأر، خصوصية عالية جدًا. مع ذلك، تكون الحساسية محدودة في المراحل المبكرة. كما تم الإبلاغ عن علامات معروفة، مثل عين النمر، المرتبطة عادةً بجين PANK2، في رنح المخيخ الشوكي 28.

باختصار، يمكن لأنماط التصوير المميزة للحيوانات أن تسرّع التشخيص بشكل واضح، ولكن لا ينبغي تفسيرها بمعزل عن غيرها. فقط من خلال دمج نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي [00:15:00] مع السمات السريرية والبيانات الديموغرافية والمخبرية، يمكننا تحديد الأنماط الظاهرية النموذجية للرنح الوراثي والمكتسب بثقة.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: حسنًا، شكرًا لك يا مالكو. أحيانًا أجد صعوبة في تحديد هذه الأشكال الحيوانية في صور الرنين المغناطيسي للدماغ. سؤالي الأخير هنا: كيف ترى تطور تقنيات الرنين المغناطيسي، والتصوير النووي، والتشخيص المبكر، ومراقبة المرض، والتجارب السريرية المستقبلية في مجال الرنح؟ 

الدكتور مالكو روسي: أعتقد يا أورلاندو أن التصوير العصبي سيتحول تدريجياً من مجرد أداة تشخيصية إلى مؤشر حيوي كمي لتطور المرض والاستجابة للعلاج. نحن نتجاوز مجرد التعرف على الأنماط البصرية إلى مقاييس قابلة للقياس والتكرار. ويمكن لتقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي المتقدمة، مثل التصوير الحجمي والتصوير الانتشار (DTI)، أن تكشف في بيئة البحث العلمي عن تغيرات مبكرة جداً، حتى في مراحلها ما قبل السريرية، مما يسمح لنا بتتبع تطور المرض بدقة تفوق المقاييس السريرية وحدها.

من المهم الإشارة إلى أنه قد لوحظ انخفاض طفيف في حجم المخيخ وجذع الدماغ لدى الأشخاص المصابين برنح مخيخي نخاعي مثل SCA 1 و2 و3 و6، حتى قبل ظهور أعراض الرنح. أعتقد أن التصوير النووي سيظهر أيضاً في مجال الرنح، إذ يمتلك القدرة على رصد الجوانب البيولوجية لهذا المرض، مثل الالتهاب العصبي أو خلل وظائف المشابك العصبية.

أعتقد أن هذه الأدوات مجتمعة ستكون مهمة للغاية للتشخيص المبكر، وتصنيف المرضى، وقياس النتائج في التجارب السريرية المستقبلية.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: حسنًا. شكرًا لك يا مالكو على مشاركة هذه المعلومات القيّمة، وشكرًا لمستمعينا على انضمامهم إلينا. نأمل أن تساعدكم هذه الحلقة في التعامل مع تصوير الرنح بثقة ودقة أكبر. شكرًا لكم.

الدكتور مالكو روسي: شكراً لك يا أورلاندو.