سلسلة الرنح: التعرف على الرنح المتقطع

الدكتورة ديفياني جارج: أهلاً أورلاندو. شكراً لاستضافتكم لي. إنه لمن دواعي سروري حقاً أن أكون هنا وأن أناقش موضوعاً مهماً سريرياً كهذا.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: ديفاني، سؤالي الأول. كيف تميزين سريريًا بين الرنح العرضي والرنح الوراثي عند فحص المريض؟ وأخبريني عن الأخطاء التشخيصية الشائعة التي تواجهينها في تقييم الرنح العرضي.

الدكتورة ديفياني جارج: هذه نقطة انطلاق ممتازة. عند فحص المريض، أركز على ثلاثة محاور أساسية: العمر عند بدء ظهور الأعراض، والتطور الزمني لها، والتاريخ العائلي. عادةً ما تبدأ الرنح الوراثي بشكل تدريجي. وتتطور ببطء، وأحيانًا نجد أعراضًا عصبية إضافية مثل اعتلال الأعصاب، وعلامات هرمية، واضطرابات حركية، ومشاكل في الرؤية. من المهم أيضًا تذكر أن غياب التاريخ العائلي لا يستبعد وجود سبب وراثي، والذي قد يعود لأسباب مختلفة، مثل عدم اكتمال النفاذية الجينية، أو التشخيص غير الدقيق لدى أحد أفراد العائلة، أو الأعراض الخفيفة في العائلة، أو حتى صغر حجم العائلة أو حدوث طفرات جديدة.

لذا، فإنّ الرنح العرضي، من دلائله، هو ظهوره الحاد أو شبه الحاد عادةً، أو قد يتطور بسرعة كبيرة، وأحيانًا نجد تاريخًا من الأعراض الجهازية أو تاريخًا من التعرض للأدوية أو السموم، والتي قد تكون مؤشرات مهمة. ومن الأخطاء الشائعة افتراض أن الرنح المزمن يعني بالضرورة الرنح التنكسي.

هذا غير صحيح، لأننا نعلم أن العديد من حالات الرنح العرضي قد تتضمن تاريخًا مرضيًا أطول ضمن الطيف السريري. ومن الأخطاء الشائعة الأخرى إغفال الرنح الحسي والاعتقاد بأن جميع حالات الرنح مخيخية، لأن الرنح الحسي له أسباب مختلفة. كما يُعدّ إغفال الأدوية التي قد يتناولها المريض وعدم إجراء الفحوصات اللازمة للكشف عن الأسباب المناعية أو الأيضية خطأً آخر.

لذا فإن المبدأ الأساسي هو عدم تصنيف الحالة على أنها تنكسية أو وراثية قبل استبعاد الأسباب القابلة للعلاج.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: كما ذكرتَ، لدينا العديد من المجموعات المختلفة من الرنح العرضي، بما في ذلك الرنح المعدي، والرنح الأيضي، والرنح المناعي الذاتي. هل يمكنك التحدث قليلاً عن الأشكال القابلة للعلاج؟

الدكتورة ديفياني جارج: نعم يا أورلاندو، بالتأكيد. وهذا هو لبّ الموضوع، إذ يجب التعامل مع الرنح العرضي دائمًا بعقلية أنه قابل للعلاج ما لم يثبت العكس. وكما ذكرت، يمكن تصنيف الأسباب القابلة للعلاج بشكل عام إلى أسباب مناعية. ومن أهم هذه الأسباب الرنح المرتبط بمضادات GAD، ورنح الغلوتين، والتنكسات المخيخية المصاحبة للأورام، والأسباب المعدية التي لا تزال ذات أهمية في بعض أنحاء العالم.

على سبيل المثال، يحدث الرنح في سياق الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، والزهري، وداء ويبل، ثم فيروس JC الذي قد يسبب اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي. ويمكن أن يحدث هذا في حالات نقص المناعة أو في حالات المناعة السليمة. ثم عند الأطفال، يُعد التهاب المخيخ التالي للعدوى مهمًا، والذي يمكن أن يتبع العديد من العدوى الفيروسية، بالإضافة إلى أسباب أيضية وتغذوية.

بالطبع، يجب علينا دائمًا فحص نقص الفيتامينات وبعض اضطرابات الكهارل. [00:04:00] تُعدّ السموم عاملًا مهمًا، ولا يزال الكحول السبب الأكثر شيوعًا عالميًا. ولكن من المهم أيضًا مراعاة بعض الأدوية، وخاصة أدوية الصرع وعوامل العلاج الكيميائي.

وأخيرًا وليس آخرًا، أودّ أن أذكر الأسباب البنيوية كالأورام والسكتات الدماغية واضطرابات إزالة الميالين كالتصلب المتعدد، وغيرها، إذ يمكن علاجها جراحيًا أو دوائيًا. لذا، لو أردت تلخيص نهج علاج الرنح العرضي القابل للعلاج، لأكّدت على ثلاثة مؤشرات رئيسية: التدهور التدريجي تحت الحاد أو السريع في الفص الصدغي، ووجود أعراض جهازية أو خارج الدماغ، وعدم التناسب بين شدة الأعراض السريرية ونتائج التصوير، وهو ما سنتناوله لاحقًا.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: ديفاني، متى ينبغي على الأطباء الاشتباه في ترنح المخيخ المناعي؟ وهل يمكنكِ ذكر بعض الدلائل السريرية أو الشعاعية لهذا التشخيص؟ وخاصة ترنح المخيخ المناعي. 

الدكتورة ديفياني جارج: [00:05:00] نعم، هذا سؤال بالغ الأهمية، لأن ترنح المخيخ المناعي يُعدّ سببًا حساسًا جدًا للوقت وقابلًا للعلاج لترنح المخيخ العرضي. كلما تدخلنا مبكرًا في هذه الحالات، كان التحسن العصبي أفضل، لأنه بمجرد ظهور ضمور المخيخ وتطوره، تقل إمكانية الشفاء بشكل ملحوظ.

لذا، ينبغي على الأطباء الاشتباه في الأسباب المناعية، خاصةً عندما يكون تطور الحالة تحت الحاد، أي عندما تتطور الأعراض السريرية على مدى بضعة أسابيع إلى بضعة أشهر. فعلى سبيل المثال، قد يذكر المريض أنه كان يمشي بشكل طبيعي قبل ثلاثة أشهر، وأنه يحتاج الآن إلى مساعدة.

لذا، ينبغي أن يثير ذلك مخاوف فورية بشأن احتمال وجود سبب مناعي. ومن المؤشرات الأخرى وجود تاريخ شخصي أو عائلي لأمراض المناعة الذاتية. على سبيل المثال، قد يكون هناك فرد من العائلة مصابًا بأمراض المناعة الذاتية للغدة الدرقية، أو داء السكري من النوع الأول، أو البهاق، أو فقر الدم الخبيث، أو الداء البطني، وما إلى ذلك.

وإذا ظهرت أعراض عصبية أخرى مصاحبة، مثل النوبات، أو الرمع العضلي، أو متلازمة الشخص المتصلب، أو اعتلال الأعصاب المحيطية، أو تغيرات سلوكية، فإن كل هذه الأعراض تُشير إلى احتمالية الإصابة بترنح مخيخي مناعي المنشأ. سألتَ أيضًا عن التصوير الشعاعي. من وجهة نظر التصوير الشعاعي، من المهم أن تعلم أن التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ قد يكون طبيعيًا تمامًا في المراحل المبكرة.

لذلك، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي الطبيعي لا يستبعد الأسباب المناعية.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: حسنًا، ممتاز. ديفاني، أحيانًا يكون ترنح الغلوتين موضوعًا مثيرًا للجدل. ما هي السمات التي تشير إلى ترنح الغلوتين، وما هي، برأيك، أهم التحديات التشخيصية والعلاجية في هذا المرض؟

الدكتورة ديفياني جارج: نعم، يُعدّ ترنّح الغلوتين في أورلاندو أحد أكثر المواضيع جدلاً في الترنّح المتفرّع، وأنا أتفق معك في ذلك. فهو في الأساس حالة مناعية تصيب المخيخ، وتُحفّزها حساسية الغلوتين، وقد تحدث في كثير من الأحيان بمعزل عن أعراض الجهاز الهضمي. في الواقع، قد لا تظهر على العديد من المرضى الأعراض الكلاسيكية لمرض السيلياك.

سريريًا، يمكن الاشتباه في ترنح الغلوتين لدى شخص يعاني من حالة مخيخية متفرقة ومتفاقمة مع ترنح مركزي سائد. لذا، يكون هناك ترنح في المشية والجذع بشكل رئيسي، وهو ما يُعرف بمتلازمة مخيخية نقية نسبيًا، أو قد يكون مصحوبًا أحيانًا باعتلال عصبي محيطي أو ارتعاش عضلي.

قد يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي ضمورًا سائدًا في الدودة المخيخية، ولكن كما ذكرتُ سابقًا، قد تكون نتائج التصوير المبكر طبيعية. لذا، يُعدّ فحص طيف الرنين المغناطيسي للدودة المخيخية مؤشرًا جيدًا، إذ قد يُظهر انخفاضًا في نسبة NAA/كرياتين. وكما أشرتَ، فإن التحديات كبيرة بالفعل في ترنح الغلوتين.

اختبار الأجسام المضادة ليس دقيقًا تمامًا. فنحن نعتمد على مجموعة واسعة من الأجسام المضادة، وهناك جدل كبير حول أيها أكثر أهمية من الناحية العصبية مقابل أيها أكثر أهمية من الناحية الهضمية. ثم هناك مرضى قد تكون نتائج اختبارهم سلبية تمامًا، لكن حالتهم السريرية مثيرة للقلق [00:08:00] فيما يتعلق بالغلوتين. لذا، قد يثير هذا الأمر تساؤلات حول ما إذا كان ينبغي البدء بنظام غذائي صارم خالٍ من الغلوتين أم لا، كما أنه لا توجد معايير تشخيصية موحدة عالميًا لترنح الغلوتين، مما يخلق مشكلة بحد ذاتها.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: ديفاني، لديّ الآن نقطة حساسة أخرى في دراسة الرنح. ما هي الآلية الفيزيولوجية المرضية التي تفسر تنكس المخيخ في الرنح المرتبط بنقص التغذية، وما هي أوجه القصور التي يتم تجاهلها في الممارسة السريرية؟ 

الدكتورة ديفياني جارج: هذا مجالٌ رائعٌ وهامٌ للغاية. فالمخيخ، كما تعلمون، وخاصةً خلايا بوركنجي، نشطةٌ أيضيًا للغاية، وهي شديدة الحساسية للإجهاد الأيضي. لذا، تمتلك هذه الخلايا العصبية روابط شجيرية واسعة عندما تكون معدلات إطلاقها عالية جدًا، مما يجعلها حساسةً بشكلٍ خاص لاختلال وظائف الميتوكوندريا، والإجهاد التأكسدي، أو أي شكلٍ آخر من أشكال نقص الطاقة.

لذا، تميل حالات نقص التغذية إلى التأثير بشكل مباشر أو غير مباشر على هذه المسارات. بعض حالات نقص التغذية الشائعة ناتجة عن نقص الثيمين الذي قد يحدث في حالات تعاطي الكحول المزمن، وهذا أمر معروف. لكن بعض حالات النقص الأقل شيوعًا أو التي يتم تجاهلها قد تشمل نقص فيتامين ب12 والنحاس وفيتامين هـ، وكلها تميل إلى التسبب في رنح حسي بدلًا من رنح مخيخي. وهناك نقص مهم آخر، يجب أن نضعه في الاعتبار خاصةً في حالات القيء المزمن أو استخدام مثبطات مضخة البروتون، أو بعد جراحة الجهاز الهضمي، وهو نقص المغنيسيوم. يُعد هذا سببًا مهمًا للرنح المخيخي، حيث قد يُصاب المرضى برنح شديد مصحوبًا برأرأة هابطة. وقد يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي إصابة نموذجية في الأنف، أو قد يُظهر وذمة وعائية مخيخية. من المهم جدًا تشخيص نقص المغنيسيوم لأن تناول المكملات الغذائية بسرعة يمكن أن يؤدي إلى تحسن ملحوظ.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: ديفاني، هناك نقطة أخرى مهمة [00:10:00] في الرنح العرضي، وهي حالة معقدة للغاية. يتم عادةً إغفال بعض السموم أو الأدوية المسببة للرنح في التأثير السريري. أعتقد أن هذه نقطة بالغة الأهمية.

الدكتورة ديفياني جارج: أتفق معك تمامًا، لأن الرنح الناتج عن المخدرات والسموم ربما يكون أكثر شيوعًا مما نعتقد، وغالبًا ما يكون قابلاً للعلاج إذا تم تشخيصه مبكرًا. لذا، من الطبيعي أن يكون من الصعب تجاهل التعرض المزمن للكحول، ولكن في بعض الأحيان، قد يقلل المرضى من استهلاكهم. لذلك، من المهم توخي الحذر وأخذ التاريخ المرضي دون إصدار أحكام مسبقة.

من المهم إدراك ذلك لأنه قد يؤدي إلى تلف دائم في المخيخ، يُعرف بالتنكس المخيخي الكحولي. أما فيما يتعلق بالأدوية، فمن أهمها أدوية الصرع. نعلم أن أدوية الصرع من الجيل القديم، مثل الفينوميثيونين والباربيتورات والبنزوديازيبينات، قد تُسبب ضمور المخيخ.

ولا تزال هذه الأدوية تُستخدم في العديد من مناطق العالم. لذا، فإن التعرض المزمن لها قد يؤدي إلى ضمور دائم في المخيخ. ولكن حتى بين الأدوية الحديثة المضادة للاختلاج، مثل غابابنتين وبريغابالين ولاموتريجين، من المعروف أن العديد منها يُسبب ترنحًا ورعاشًا كآثار جانبية.

هناك مجموعة أخرى من الأدوية التي يجب الانتباه إليها وهي المضادات الحيوية، وخاصة الميترونيدازول، لأنه يُستخدم غالبًا لعلاج التهابات الجهاز الهضمي، وقد تؤدي الجرعات التراكمية العالية منه إلى متلازمات مخيخية تحت حادة. كما أننا نشهد أحيانًا تعرضًا واضحًا لأدوية مثل الليثيوم، وعوامل العلاج الكيميائي مثل السيتارابين، ومثبطات نقاط التفتيش المناعية التي تُستخدم بشكل متزايد في علاج السرطان.

وفي بعض المهن، قد يتعرض المرء للمعادن الثقيلة كالزئبق والرصاص. لذا، قد تكون هذه بعض الأسباب التي يتم تجاهلها، ولكن من المؤكد أنها قابلة للعلاج بشكل فوري بتقليل التعرض لها.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: وديفاني، كيف يؤثر الرنح المصاحب لاعتلال الأعصاب الحسية [00:12:00] على النهج التشخيصي، مقارنةً، على سبيل المثال، بمتلازمات المخيخ النقية؟

الدكتورة ديفياني جارج: هذا سؤال بالغ الأهمية سريريًا، لأن فقدان الإحساس العميق الشديد قد يُشابه ترنح المخيخ. لكن المؤشرات الدالة على ذلك هي تفاقم الترنح في الظلام، ووجود حركات لا إرادية كاذبة، والأهم من ذلك، الحفاظ على حركات العين أثناء الكلام، لأن هاتين الحركتين الجانبيتين تتوسطهما المخيخ مباشرةً.

لذا، لا نتوقع أن تكون هذه النتائج غير طبيعية في حالة خلل المسار الحسي العميق. تُعدّ دراسات توصيل الأعصاب ضرورية، ومن المهم التمييز سريريًا بين الرنح الحسي الواضح والرنح المخيخي نظرًا لتعدد أسباب الاعتلال العصبي الحسي. تشمل الأسباب الشائعة متلازمات الأورام المصاحبة للسوائل، ومتلازمة جوردان، وعوامل العلاج الكيميائي، ونقص فيتامين ب12، بالإضافة إلى الاعتلالات العصبية المناعية التي يتم تشخيصها بشكل متزايد، مثل اعتلالات الأعصاب واعتلالات الأعصاب المجاورة.

لذا فإن التعرف على الرنح الحسي في الواقع [00:13:00] يحول عملية التشخيص نحو الأسباب الطرفية والجهازية.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: وما هي الاضطرابات المناعية الذاتية أو اضطرابات الغدد الصماء الجهازية التي ينبغي طرحها بشكل روتيني لتفسير الرنح العرضي؟

الدكتورة ديفياني جارج: يعتمد هذا الأمر بشكل كبير على السياق السريري، ولكنني عادةً ما أقوم بإجراء فحوصات روتينية للكشف عن خلل وظائف الغدة الدرقية، والأجسام المضادة للغدة الدرقية، وفحص الأجسام المضادة للداء البطني، والأجسام المضادة لإنزيم ديكاربوكسيلاز حمض الجلوتاميك (GAD)، بالإضافة إلى مؤشرات أمراض المناعة الذاتية، ومؤشرات الأورام المصاحبة، وفحص الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية، ونقص فيتامين ب12. تُعد هذه الفحوصات منخفضة التكلفة نسبيًا، ولكنها ذات قيمة تشخيصية عالية لدى المرضى المناسبين.

لذا سيكون هذا فحصًا أساسيًا جدًا لمرض الرنح المتقطع.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: حسناً. وفيما يتعلق بالعلاج، ما هي السمات السريرية أو المؤشرات الحيوية التي تتنبأ بالاستجابة للعلاج المناعي في حالات الرنح المخيخي المناعي الذاتي، يا ديفاني؟ 

الدكتورة ديفياني جارج: هذا سؤالٌ في غاية الأهمية يا أورلاندو، لأنني أودّ أن أشير إلى أن الوقت مرتبطٌ بالمخيخ. لذا [00:14:00] عندما نبدأ العلاج مبكرًا، يكون هناك احتمالٌ لإنقاذ احتياطي المخيخ وتحسين العجز العصبي. تشمل مؤشرات الاستجابة للعلاج المناعي، كما سألتَ، قصر مدة الأعراض، وظهور الأعراض بشكلٍ شبه حاد، ووجود صورة رنين مغناطيسي طبيعية بدلًا من صورة تُظهر ضمورًا في المخيخ، ووجود أجسام مضادة سطحية مقارنةً بالأجسام المضادة العصبية السرطانية داخل الخلايا، وبالطبع البدء المبكر للعلاج.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: حسنًا. ديفاني، هذا سؤالي الأخير، وربما الأهم. ما هي خوارزمية تشخيص الرنح العرضي؟ مع العلم أن الحالات القابلة للعلاج ليست نادرة.

الدكتورة ديفياني جارج: أعتقد أن هذا هو السؤال الأساسي. لذا، فإن منهجي المنظم هو التأكد أولاً مما إذا كان ترنحًا مخيخيًا أو ترنحًا حسيًا أو ترنحًا دهليزيًا. وهذا ما يُحدد بالطبع من خلال التاريخ المرضي الدقيق والفحص السريري. كما يجب تحديد التسلسل الزمني لتطور الأعراض، سواء كانت سريعة التطور أو تحت الحادة.

ثمّ خذ تاريخًا دقيقًا للتعرض للأدوية والسموم. لا تغفل هذا الأمر لأنه يُغفل عنه أحيانًا. قم بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ. يجب عليك أيضًا محاولة معرفة ما إذا كانت التغيرات الإشعاعية تتناسب مع درجة التغيرات السريرية، لأنه إذا وجدت خللًا سريريًا كبيرًا ولكن نتائج إشعاعية أقل وضوحًا، فهذا مؤشر جيد على احتمالية الإصابة بترنح مناعي.

اطلب إجراء بعض الفحوصات المخبرية الأساسية كما ذكرنا سابقًا، مثل الفحوصات الروتينية، ووظائف الغدة الدرقية، ومستويات الفيتامينات. ثمّ قم بإجراء فحوصات مُوجّهة للكشف عن أمراض المناعة الذاتية، أو الأورام المصاحبة، أو العدوى، وذلك حسب الحالة السريرية. كذلك، لا تُفكّر في إجراء الفحوصات الجينية إلا بعد استبعاد هذه الأسباب القابلة للعلاج. إذًا، المبدأ التوجيهي بسيط: استبعد الأسباب القابلة للعلاج قبل تشخيص المريض باضطراب تنكسي.

الأستاذ أورلاندو بارسوتيني: حسنًا. شكرًا لكِ ديفاني على مشاركة هذه المعلومات القيّمة، وشكرًا لمستمعينا على انضمامهم إلينا. نأمل أن تساعدكم هذه الحلقة في التعامل مع الرنح العرضي بثقة ودقة أكبر. شكرًا لكم.

الدكتورة ديفياني جارج: شكراً لك يا أورلاندو.