ما هذا؟ طفل صغير يعاني من الصمم وحركات التواء الأطراف

يتناول هذا البرنامج كيفية إبراز التفكير الخبير، وكيفية صياغة الفرضيات ومراجعتها، وأحيانًا التخلي عنها مع ظهور معلومات جديدة. معكم مقدم البرنامج، هوغو موراليس، وفي هذه الحلقة أناقش حالة مع الأستاذة المساعدة، آي هوي تان، المتخصصة في اضطرابات الحركة بجامعة مالايا في كوالالمبور.

آي هيوي، شكراً لحضورك اليوم.

الدكتورة آي هيوي تان: شكراً جزيلاً لك على دعوتي يا هوغو.

الدكتور هوغو موراليس بريسينو: يسعدني وجودك هنا. سأبدأ الآن بقراءة التاريخ السريري للمريض [00:01:00] ونتائج الفحص العصبي لمستمعينا، ثم سأطلب منك وصف الأعراض الظاهرة في فيديو المريض. لننتقل الآن إلى الحالة. هذا شاب فلبيني يبلغ من العمر 21 عامًا، يستخدم يده اليمنى. كان يعاني من صعوبة متزايدة في الكتابة بسبب التواء يده، بدءًا من سن 14 عامًا، تلتها حركات لا إرادية في الرقبة بعد فترة وجيزة. على الرغم من ذلك، أكمل دراسته وكان قادرًا على ممارسة الرياضة. في سن 18 عامًا، ظهرت لديه حركات لا إرادية في الفك. كان تاريخه قبل الولادة وفي مراحل نموه المبكرة طبيعيًا. كما عانى شقيقه الأكبر من بعض مشاكل السمع، وظهرت لديه وضعية غير طبيعية في الأطراف في سن 16 عامًا.

إذن، بشكل عام، هذا مريض ظهرت عليه صعوبات متفاقمة في الكتابة، ثم آلام في الرقبة، ثم الفك، بالتزامن مع فقدان السمع. لا يوجد تاريخ مرضي للرعاش، أو الشلل الرعاش، أو خلل التوتر العضلي، أو الخرف في العائلة على الأقل خلال الأجيال الثلاثة الماضية. جدته لأمه من جزيرة باناي في الفلبين، ولكن ليس لديها أقارب مصابون بخلل التوتر العضلي أو الشلل الرعاش. وأظهر فحص هذا المريض وظائف عقلية طبيعية. حصل على 12 من 30 في اختبار مونتريال للتقييم المعرفي (MOCA)، و22 من 30 في اختبار القدرات العقلية. كانت حركات العين طبيعية، وقوة العضلات طبيعية، وكذلك ردود الفعل والفحص الحسي. كان فحص قاع العين طبيعيًا، ومع ذلك، كان هناك فقدان سمع حسي عصبي ثنائي الجانب شديد. الآن، لننتقل إلى الفيديو، آي هيوي، ما رأيك فيما رأيناه فيه؟ وهل يمكنك وصف هذه الظاهرة لنا من فضلك؟

الدكتورة آي هيوي تان: نعم. شكرًا جزيلًا لك يا هوغو على مشاركة هذه الحالة المثيرة للاهتمام. كما نرى في هذا الفيديو، عندما كان هذا الشاب جالسًا في وضعية راحة [00:03:00]، كان يعاني من وضعية وحركة غير طبيعية مستمرة، خاصةً في الجزء العلوي من جسمه. هذه الحركات نمطية ومتكررة، بعضها يتضمن التواءات، وبعضها الآخر، وخاصةً حركات الرقبة والأطراف العلوية، تزداد سوءًا مع الحركة الإرادية.

بناءً على ذلك، فإن الظاهرة الرئيسية التي نراها في هذا الفيديو هي خلل التوتر العضلي. وبالتدقيق، نلاحظ أن هذا الشاب يعاني أيضًا من خلل التوتر العضلي الفموي الفكي. كما يعاني من خلل التوتر العضلي العنقي الذي يتميز بانحناء الرقبة للأمام، وفي بعض مقاطع الفيديو، بانحناء الرقبة لليمين أيضًا. يبدو أن طرفه العلوي الأيمن ممتد بشكل مفرط عند المرفق مع وضعيات خلل التوتر العضلي في أصابعه، بينما يكون طرفه العلوي الأيسر مثنيًا عند المرفق وممتدًا بشكل مفرط عند الرسغ، ويده اليسرى في وضعية القبضة [00:04:00] في معظم المقاطع. يجب أن أقول إن حركة طرفه العلوي الأيسر أقل قابلية للتنبؤ في بعض الأحيان، كما أنها غير منتظمة مقارنةً بالحركات الأخرى التي نراها في أجزاء أخرى من الجسم. وهذا ينطبق بشكل خاص على المفصل القريب أو مفصل الكتف.

أولًا، بدأنا نفكر أيضًا في احتمال وجود حركة رقصية باليستية. وأعتقد أن إجراء فحص إضافي للطرف العلوي الأيسر سيكون ضروريًا أيضًا. ولكن بالنظر إلى كل ذلك، فإن الأعراض الرئيسية التي نراها لدى هذا الشاب هي خلل التوتر العضلي الذي يصيب بشكل أساسي الجزء السفلي من الوجه والرقبة وكلا الطرفين العلويين.

الدكتور هوغو موراليس بريسينو: شكرًا لكِ آي هيوي. الآن، بالنظر إلى توزيع خلل التوتر العضلي، وعندما ذكرتِ خلل التوتر الفموي الفكي، ما هي المسارات التشخيصية المحتملة لحالة شاب يبلغ من العمر 21 عامًا مصاب بخلل التوتر الفموي الفكي؟ ما رأيكِ في هذه الحالة؟

الدكتورة آي هيوي تان: نعم. بالتأكيد، يُعدّ توزيع خلل التوتر العضلي في الجسم نقطةً مهمة. نلاحظ هنا إصابةً بارزةً في الجزء العلوي من الجسم مع خلل توتر عضلي فموي فكي بارز. هناك العديد من الحالات التي قد تُسبب خلل توتر عضلي فموي فكي بارز، منها أسباب مكتسبة مثل خلل التوتر العضلي المتأخر، ولا ننسى ذلك، ولكن هناك قائمة طويلة من الاضطرابات الوراثية التي قد تُسبب خلل توتر عضلي فموي فكي بارز. وأودّ أن أذكر أولًا مرض ويلسون القابل للعلاج. لا ننسى هذا في هذا السياق. ثانيًا، هناك أيضًا أمراض الدماغ التنكسية العصبية، واضطرابات تراكم الأيونات مثل PKAN، بالإضافة إلى أخطاء التمثيل الغذائي الخلقية مثل داء غانغليوزيدوز GM1، وحمضية غلوتاريك. [00:06:00] الآن، علينا أيضًا أن نأخذ في الاعتبار أنواعًا أخرى من خلل التوتر العضلي الوراثي التي قد تظهر عادةً مع إصابة خلل التوتر العضلي الفموي الفكي السائدة، بما في ذلك KMT2B وBRKRA من النوع 1 وATP1a3 وVPS 16. ولا ننسى هنا خلل التوتر العضلي المرتبط بالكروموسوم X المصحوب بمتلازمة باركنسون، وأذكره تحديدًا لأننا علمنا في التاريخ المرضي أن الجدة لأم المريض من جزيرة باناي في الفلبين. ونعلم أن خلل التوتر العضلي المرتبط بالكروموسوم X المصحوب بمتلازمة باركنسون (XDP) هو نوع من خلل التوتر العضلي المرتبط بالكروموسوم X، وقد وُصف حصريًا بين الذكور من باناي. ومع ذلك، عادةً ما يظهر خلل التوتر العضلي المرتبط بالكروموسوم X المصحوب بمتلازمة باركنسون في سن متأخرة، على الأرجح في بداية أو منتصف مرحلة البلوغ. ولا يُصاحبه عادةً الصمم، كما هو الحال في هذه الحالة حيث يعاني المريض أيضًا من الصمم الذي بدأ في الطفولة المبكرة.

الدكتور هوغو موراليس بريسينو: [00:07:00] يعجبني منهجك في التشخيص التفريقي القائم على الأعراض قبل الانتقال إلى نتائج الفحوصات الأولية. إن وجود هذه الأعراض، وتوزيعها، والتاريخ العائلي، كلها عوامل تجعلنا نرجح أن يكون السبب وراثيًا وليس مكتسبًا.

ولعل هذا الأمر ذو صلة بأي مريض يعاني من الصمم المصاحب لخلل التوتر العضلي، إذ يُعدّ هذا أحد أكثر الأعراض شيوعًا في هذه الحالة، ولكن هذا المريض لم يكن لديه أي تاريخ مرضي بذلك. الآن، ونحن ننتقل إلى فئة التشخيص الجيني، سأعرض لكم نتائج الفحوصات التي يمكن أن تساعدكم في تحديد التشخيص التفريقي.

كانت نتائج فحوصات الكبد والكلى والدم طبيعية. وكان مستوى السيرولو بلازمين والنحاس طبيعيًا. وكذلك مستوى ألفا فيتوبروتين. أُجري له تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، وكانت نتيجته طبيعية. وهذا ما ورد في التقرير. وشملت الفحوصات الإضافية دراسات توصيل الأعصاب مع تخطيط كهربية العضل، والتي كانت نتائجها طبيعية أيضًا، بالإضافة إلى تخطيط كهربية الدماغ وجهود الاستجابة السمعية، والتي أظهرت غياب الاستجابات في كلا الأذنين. وهذا يدعم تشخيص الصمم. الآن، لديك هذا التصور لمتلازمتك مع نتائج الفحوصات السلبية أو الطبيعية. ما هي الخطوة التالية لدعم فرضيتك التشخيصية؟ ما هو الفحص الذي ترغب في طلبه في هذه الحالة؟

الدكتورة آي هيوي تان: نعم، شكرًا جزيلًا لك يا هوغو. ربما نستطيع مناقشة منهجية هذه الحالة بمزيد من التفصيل. إلى جانب النظر في توزيع خلل التوتر العضلي في الجسم، أعتقد كما ذكرتَ أن عمر بدء ظهور الأعراض والتاريخ العائلي مهمان للغاية، وهنا لدينا حالة بدأت في سن المراهقة مع تاريخ عائلي إيجابي، حيث يعاني الأخ الأكبر من نفس متلازمة خلل التوتر العضلي المصحوبة بالصمم، مما يجعل السبب الوراثي أكثر ترجيحًا. أما بالنسبة لشجرة العائلة، فيبدو أن المتلازمة أصابت جيلًا واحدًا فقط في هذه العائلة، وقد يشير هذا إلى نمط وراثي متنحي، أو سائد مع اختراق منخفض، أو بما أن كلا المصابين ذكران، فيجب أيضًا النظر في الاضطرابات المرتبطة بالكروموسوم X. ومن الملاحظات المهمة التي يجب الانتباه إليها في شجرة العائلة للاضطرابات المرتبطة بالكروموسوم X، أنه لا ينبغي أن يكون هناك انتقال من ذكر إلى ذكر، أي أن الأب ينقل الصفات الوراثية إلى الابن في العائلة.

وإذا فكرنا في الاضطرابات المرتبطة بالكروموسوم X والتي تسبب الصمم، مثل متلازمة خلل التوتر العضلي، فإننا نفكر في متلازمة مور-ترانيبيرج، أو اضطراب نقص الميالين الآخر، مثل اضطراب BCAP31، الذي قد يتظاهر بإعاقة ذهنية شديدة. وبالإضافة إلى عمر بدء ظهور الأعراض والتاريخ العائلي وتوزيعها في الجسم في حالة خلل التوتر العضلي، من المهم دائمًا البحث عن سمات أخرى مصاحبة، مثل اضطرابات الحركة الأخرى كالشلل الرعاشي أو الرمع العضلي.

يُلاحظ في حالات خلل التوتر العضلي التي نراها في العيادة وجود تأخر في النمو، وصعوبات في التعلم، وتدهور معرفي، أو صرع، بالإضافة إلى فقدان البصر والسمع. وفي هذه الحالة، كان المريض يعاني من خلل توتر عضلي مُركّب، ونحن بصدد دراسة متلازمة خلل التوتر العضلي المصحوبة بالصمم. وكما ذكرتم، من المهم التأكد من أن السبب ليس مكتسبًا، كإصابة ما حول الولادة، مثل نقص الأكسجين أو عدوى حديثي الولادة في الماضي. كما يمكننا أيضًا البحث عن أي تشوهات في الوجه قد تُشير إلى متلازمة خلل التوتر العضلي المصحوبة بالصمم، مثل اضطراب ACTB. وتشمل المجموعة الأخرى من التشخيصات المرتبطة بمتلازمة خلل التوتر العضلي المصحوبة بالصمم اضطرابات الميتوكوندريا أو أخطاء التمثيل الغذائي الخلقية، مثل حمض ميثيل مالونيك، بالإضافة إلى LAR 2.

وقد يعاني هؤلاء المرضى أحيانًا من تقلبات في حالتهم المرضية، كاعتلال الدماغ المتكرر على سبيل المثال. وأعتقد أن هذه نقطة مهمة يجب الانتباه إليها. ولا ننسى أيضًا متلازمة وودهاوس ساكاتي التي تتجلى بتساقط الشعر والسكري. لذا أعتقد أن الخطوة الأولى في التشخيص ستكون بالتأكيد إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ.

وذكرتَ أن صورة الرنين المغناطيسي للدماغ طبيعية. وهذا مفيدٌ للغاية، إذ أعتقد، كما ذكرنا في التشخيص التفريقي، أنه من المهم جدًا استبعاد اضطرابات ترسب المعادن، سواءً النحاس أو الحديد. وكذلك التأكد من عدم إغفال أي علامات لنقص الميالين في الدماغ، وكذلك آفات العقد القاعدية المرتبطة بخلل الميتوكوندريا أو أخطاء التمثيل الغذائي الوراثية.

أعتقد أنه من المهم جدًا التأكد دائمًا من إجراء فحص ويلسون وأن تكون نتيجة فحص السيرولوبلازمين سلبية. لذا، وبالنظر إلى هذه الفحوصات، فإن الخطوة التالية المناسبة ستكون على الأرجح النظر في إجراء اختبار جيني لهذا الرجل.

الدكتور هوغو موراليس بريسينو: الآن، سأعرض لكم بعض نتائج الاختبارات الجينية. كانت نتيجة فحص كلا الأخوين سلبية لنمط هابلوتايب خلل التوتر العضلي المرتبط بالكروموسوم X الخاص بمرض باركنسون، وهذا أمر جيد. وكشف تسلسل جين TIMM8 عن استبدال الأدينين بالنيوكليوتيد 1 في النيوكليوتيد الأول من الإكسون 1.

لم تكن هذه الطفرة موجودة في مجموعة بيانات تجميع الإكسوم، لذا تُعتبر مُمرضة. وبناءً على ذلك، تم تأكيد تشخيص متلازمة مور-ترانيبيرج. والخلاصة هنا هي أنه ضمن متلازمة الصمم والخلل التوتري، قد يكون هذا المرض وراثيًا مكتسبًا، وقد ترتبط الأسباب الوراثية بمتلازمات أخرى تشمل الخرف، والتدهور المعرفي، واضطرابات التصوير، وعلامات حيوية في الدم، وأعراض جهازية.

هذه الحالة مأخوذة من كتاب "الممارسة السريرية لاضطرابات الحركة". عنوانها: "التقرير الأول عن حالة فلبيني مصاب بمتلازمة مور-ترانيبيرج في عام ٢٠١٥". شكرًا جزيلًا لآي هيوي لمساعدتها لنا في مناقشة هذه الحالة وتسليط الضوء على منهجية التعامل مع هذه المتلازمة، ولتقديمها لجمهورنا.

أتمنى أن أراك في المرة القادمة في القضية القادمة.

الدكتورة آي هيوي تان: شكراً جزيلاً [00:14:00].